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26 de Setembro de 2017

Planos de Saúde, saiba seus direitos! - parte 1.

Este artigo visa trazer a discussão de algumas situações encontradas na contratação e vigência dos planos de saúde.

Julio Mengue, Advogado
Publicado por Julio Mengue
ano passado

Planos de Sade saiba seus direitos - parte 1

Este artigo visa esclarecer algumas dúvidas acerca de Planos de Saúde uma vez que atualmente no país se sofre muito nos hospitais e clinicas por se encontrar no momento da utilização do plano de saúde várias restrições ou imposições para que tal serviço seja devidamente prestado.

Isto se dá porque existem especificidades estipuladas em seu contrato de prestação de serviços de saúde, as quais estabelecem diversos requisitos para concessão de procedimentos, de modo a revestirem-se de certas abusividades como cobranças irregulares entre outras, que serão apontadas neste artigo.

Dito isto, cumpre iniciar informando que é dever do Estado garantir a Saúde conforme determina o artigo Art. 196 da Constituição Federal, á saber:

"A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação."

Isto quer dizer que, a princípio, é garantido a todos possuir acesso a saúde de modo digno e completo sendo dever do ESTADO a manutenção e promoção dos serviços.

Entretanto como se sabe, a responsabilidade não poderia ser integral dos Estados para elaboração e aplicação de ações e serviços com este fim, então a constituição possibilita a concretização desta garantia autorizando a assistência a saúde através de iniciativa privada - Art. 199 CF.

Se faz essencial demonstrar o que diz o § 1º e 2º do Art. 199 da CF acerca deste tema:

"§ 1º - As instituições privadas poderão participar de forma complementar do sistema único de saúde, segundo diretrizes deste, mediante contrato de direito público ou convênio, tendo preferência as entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos." (grifo próprio)

"§ 2º - É vedada a destinação de recursos públicos para auxílios ou subvenções às instituições privadas com fins lucrativos."

E aqui temos as empresas privadas, conveniadas ou não ao sistema único de saúde que possuem como objetivo principal, COMPLEMENTAR a prestação de serviços de saúde de modo a garantir sua eficácia para os cidadãos.

Então temos o surgimento de empresas privadas prestadoras de serviços de saúde, com fins lucrativos, as quais se submetem as normas estabelecidas pela Agencia Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para venda de planos de saúde, além do dever de observação as diretrizes nacionais de saúde para prestações de serviços, e, muitas vezes, acabam extrapolando seu Direito com exigências e atos lesivos e abusivos como se verá a seguir.

Em apertado resumo, incio lhe questionando: Ao contratar o plano de saúde lhe foi cobrada alguma taxa? Em caso afirmativo quanto? Qual o nome da taxa que lhe foi cobrada? (respondam nos comentários ao final deste artigo).

Pergunto ainda mais, lhe foi questionado se você possui algum problema pré-existente no ato da contratação como patologias graves ou traumas ou apenas lhe foi dado um formulário com um milhão de perguntas e ao final uma declaração que você não possui nenhum tipo de doença?(respondam nos comentários ao final deste artigo).

Isto porque a simples declaração de ausência de doença pre-existente dada pelo consumidor, não é suficiente para afastar a responsabilidade do plano de saúde para arcar com tratamentos posteriores referentes aquela patologia, por exemplo. Isto porque é responsabilidade da operadora do plano de saúde a realização de perícia sobre o estado de saúde do consumidor/adquirente através da realização de exames para verificar a existência de qualquer tipo de doença no ato da contratação, e mais, as custas destes exames não podem ser repassados ao consumidor.

As taxas de adesão e registro são abusivas de acordo com o CDC e não devem incidir no contrato, sendo legitima apenas a cobrança da mensalidade.

Em se tratando de custos, não pode hospital ou clinicas exigirem caução para elaboração de procedimentos hospitalares, cirurgicos, etc, com fins de garantia, sendo tal conduta também abusiva pelo art. 39 CDC!

Neste rol de atos abusivos posso dizer ainda que não se pode:

  1. Independente da data da assinatura do contrato, o consumidor que completa 60 (sessenta) anos ou mais não pode sofrer reajuste por faixa etária, ainda que esteja previsto no contrato nos termos do parágrafo 3º do Artigo 15 do Estatuto do Idoso.
  2. O valor máximo de reajuste que pode ser aplicado por mudança de faixa etária para os contratos celebrados a partir de:
  • janeiro/1999 - entre a primeira e a última faixa etária estipulada para o plano, não pode ser aplicada variação de pr
  • Anteriores a Lei 9656/98 (contratos antigos), as variações de faixa etária são definidas pelo contrato com o observação de que se essas informações não estiverem claras ou o reajuste aplicado for diferente do indicado no contrato, haverá irregularidade passível de atuação legal.

3. O plano de saúde não poder dificultar a contratação de planos para pessoas portadoras de deficiências e idosos.

Não se pode esquecer que os médicos não podem opor-se a realização de procedimentos ante a falta de pagamento nem tampouco, opor-se a realização de procedimentos que possuam cobertura pelo plano de saúde por este não concordar com tal método! Ambas as situações são gravíssimas e cabem representação ética do profissional além de respectivas ações judiciais.

Importante citar que se o procedimento possui cobertura pelo plano de saúde, deverá por este ser realizado, não cabendo negociação para a efetivação do procedimento por outro meio mediante pagamento direto ao profissional, salvo se o consumidor assim requerer, e então, o ônus será por este suportado.

Este artigo possui apenas caráter informativo, e, não se prete o aprofundamento nas condutas e atos abusivos para não deixar o artigo extenso.

Acredito que já se pode vislumbrar algumas condutas abusivas praticadas pelos planos de saúde, caso tenha alguma dúvida mais especifica ou necessite de alguma informação, entre em contato através do e-mail, e não esqueça de deixar seu comentário!

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2 Comentários

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Muito bom, gostei. Parabéns! continuar lendo

Olá Roberto Rossini, bom dia!

Que bom que gostou! Recomende e compartilhe em suas redes sociais!!! continuar lendo